1. Dados pessoais

Nome:


Sexo:    Masculino     Feminino

Data de nascimento:
 /  /   (dd/mm/aaaa)

Endereço completo + nº:
  

Complemento:


Bairro:


Cidade:
  / PR

CEP:
  (somente números)

DDD + Telefone 1:
    (somente números)

DDD + Telefone 2:
    (somente números)

E-mail:



2. Dados médicos

Nome do médico:


Especialidade do médico:


Sistema de saúde utilizado:


Quando a doença foi diagnostificada?



2.1 Método utilizado para diagnóstico:

Exame de sangue (Anti-gliadina, Anti-endomisio, Anti-transglutaminase / tTG)
Sim     Não     Não sei responder

Endoscopia com biópsia confirmatória
Sim     Não     Não sei responder

Após adotar dieta sem glúten, você foi submetido a uma segunda endoscopia com biopsia para acompanhamento?
Sim     Não     Não sei responder


2.2 Qual sua idade quando começou a apresentar os primeiros sintomas de doença celíaca?

  anos


2.3 Quanto tempo depois você foi diagnosticado com doença celíaca?

    Meses     Anos     Dias


3. Dados da dieta

Esta atualmente em Dieta sem glúten?
Sim     Não     Não sei responder

Se sim, especifique o tempo:
    Meses     Anos     Dias


4. Apresentação de sintomas

4.1 Quais eram os sintomas apresentados quando ocorreu a diagnose e/ou que o levou a ser diagnosticado?

  Nenhum, fui diagnosticado por exame de sangue
  Letargia / Fadiga
  Refluxo
  Anemia
  Deficiência de vitaminas ou minerais
  Depressão
  Enxaqueca
  Diarréia
  Déficit de crescimento e/ou baixa estatura
  Dor abdominal
  Constipação intestinal (intestino preso)
  Vômito
  Artrite (dor nos ossos ou das articulações)
  Aftas na boca
  Osteoporose
  Distensão abdominal
  Flatulência (gases)
  Esterilidade ou problemas de fertilidade
  Outros (especifique):  

4.2 Apresenta algum sintoma atualmente?

Sim     Não     Não sei responder

Se sim, especifique quais:



5. Dados complementares

5.1 Apresenta alguma das doenças associadas mencionadas abaixo?

  Diabetes
  Intolerância a lactose
  Alergia a outros alimentos
  Hepatite
  Dermatite Herpetiforme
  Doença de tireóide


6. Dados familiares

6.1 Os familiares de primeiro e segundo grau que foram testados para doença celíaca?

Sim     Não     Não sei responder

Quantos foram diagnosticados celíacos?
  pessoas



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Ao enviar este formulário, você concorda que este questionário será mantido sob cuidados da ACELPAR-PR, que se compromete em manter anônimos todos os dados coletados. A utilização destes dados poderá ocorrer em possíveis pesquisas e estudos com fins de caracterização da população de portadores de doença celíaca no Brasil.